Приложение N 1
к Правилам регистрации автомототранспортных средств и прицепов к ним в Государственной инспекции безопасности дорожного движения МВД РФ
(с изменениями от 19 января 2005 г.)
Образец
Заявление
В Госавтоинспекцию______________ ______________________________ ____
(наименование регистрационного подразделения)
Я,____________________________ ______________________________ _____
(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу ______________________________ _________
Приложения: ______________________________ _____________________________
Служебные отметки военного комиссариата ______________________________ _
/-----------------------------------------------------------------------\
| Сведения о собственнике транспортного средства |
|_____________________________ ______________________________ ___|
| (фамилия, имя, отчество) |
|Дата и место рождения ____________ Документ, удост. личность ____|
|_____________________________ __________ Проживающий _________|
|(наименование, серия, номер, когда, кем выдан) (субъект Федерации,|
|_____________________________ ______ Гражданство ______________|
|район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) |
|ИНН (при наличии) _____________________ Пол ______ Телефон _____|
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
| Сведения о транспортном средстве |
|Государственный регистрационный Номер кузова _________________|
|знак _____________________________ Цвет _______________________|
|Идентификационный номер (VIN)_____ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) ___/____|
|___________________________ Рабочий объем двигателя (куб.см) ____|
|Марка, модель ____________________ Разреш. max масса, kg ________|
|Тип ТС _____________________ Масса без нагрузки, kg _____________|
|Орг.- изготовитель ____________ Паспорт ТС ______________________|
|Категория (A, B, C, D, прицеп-Е)__ (серия, номер, дата выдачи) |
|Год выпуска ______________________ Регистрационный документ ____|
|Модель, номер двигателя __________ (наименование |
|_____________________________ ______________________________ ___|
| рег. документа, серия, номер, |
| дата выдачи) |
|Номер шасси (рамы)______________ Стоимость ________________ руб.|
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
| Представитель собственника* |
|_____________________________ ______________________________ ___|
| (фамилия, имя, отчество) |
|Дата рождения______ Документ, удостоверяющий личность _________|
|_____________________________ _ Проживающий __________________|
|(наименование, серия, номер, когда, кем выдан) (субъект Федерации,|
|_____________________________ _______________ Телефон __________________|
|район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) |
|Доверенность ______________________________ ____________________________|
| (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии) |
\-----------------------------------------------------------------------/
"____"_______ 20__ г. Подпись заявителя _______________
------------------------------
* Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является собственником.
(оборотная сторона заявления)
Служебные отметки Госавтоинспекции
Заключение госинспектора
Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:
Государственный регистрационный Орг.-изготовитель __________________
знак _____________________________ Категория (А, В, С, D, прицеп-Е) ___
Идентификационный номер (VIN) ____ Год выпуска ________________________
______________________________ ____ Модель, номер двигателя ____________
Марка, модель ____________________ Номер шасси (рамы) _________________
______________________________ ____ Номер кузова _______________________
______________________________ ____ Цвет ______________________________ _
Результат осмотра ______________________________ _______________________
Госинспектор ________________________/______________________________ __/
(подпись) (фамилия)
Проведена проверка по базе АИПС "Автопоиск - Розыск", "Документ",
"ФР-Оповещение" и другим системам (указать системы)
______________________________ ______________________________ ___________
(результат, дата, время)
______________________________ _____________/__________________/
(подпись должностн. лица, провод. проверку) (фамилия)
Приняты от заявителя
______________________________ ___________ серия _______ N _____________
(наименование регистрационного документа)
Регистрационные знаки _________________________ количество ____________
Паспорт транспортного средства серия _________ N ______________________
(документ, удостоверяющий право собственности)
Знаки "ТРАНЗИТ" ______________________ количество _____________________
Квитанции N ______________________________ _____________________________
Страховой полис ______________________________ _________________________
(серия, номер (при наличии), кем, когда выдан)
Иные документы, представленные заявителем _____________________________
Заключение должностного лица Госавтоинспекции о производстве или об
отказе в производстве регистрационного действия _______________________
Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в
производстве регистрационного действия от _________ 20 г. N __________
"___"_________ 20__ г. ___________________
(подпись)
Выданы заявителю
______________________________ ___________ серия _______ N _____________
(наименование регистрационного документа)
Регистрационные знаки ________________, Знаки "ТРАНЗИТ" _______________
Паспорт транспортного средства серия ______________ N _________________
Иные документы ______________________________ __________________________
______________________________ ______________________________ ___________
Подпись заявителя в получении ____________/__________________/
(подпись) (фамилия)
"___" ________ 20__ г. Инспектор ______________/_____________/
(подпись) (фамилия)